Beschwerde-Rekord auch beim PKV-Ombudsmann

Beim PKV-Ombudsmann, die Schlichtungsstelle zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer rund um Themen der privaten Krankenversicherung, sind im vergangenen Jahr so viele Beschwerden beziehungsweise Anträge eingegangen wie noch nie. Die 9.755 Vorgänge aus 2025 markieren damit einen neuen Höchststand. Dieser hatte bislang bei 7.348 aus dem Jahr 2018 gelegen. Im Vergleich zum Vorjahr (6.891) stieg die Fallzahl um 41,6 Prozent (+2.864).

Damit reiht sich der PKV-Ombudsmann ein in ein bei mehreren Schlichtungsstellen im Jahr 2025 deutlich gestiegenes Beschwerdeaufkommen. Erst kürzlich hatten sowohl die Versicherungsombudsfrau Sibylle Kessal-Wulf sowie die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) über stark gestiegene Fallzahlen informiert. Auch bei Kessal-Wulf hatten Beschwerdeeingänge im Vorjahr einen neuen Höchststand erreicht.

Wie die Ombudsfrau verweist auch PKV-Ombudsmann Rainer Schlegel auf den Einsatz von KI als möglichen Treiber. „Es zeigte sich, dass bei einer entsprechenden Fragestellung zur Privaten Kranken- und Pflegeversicherung Hinweise zur und auf die Schlichtungsstelle erfolgen“, schreibt er in seinem Tätigkeitsbericht 2025. Als weiteren Faktor für die deutlich erhöhten Fallzahlen hält die Schlichtungsstelle die insgesamt finanziell eingeschränkten Spielräume aller Beteiligten für möglich. Diese würden zum einen ein höheres Konfliktpotenzial bergen und die Versicherten zudem zur kostenfreien Schlichtung drängen.

Als einzigen konkreten Treiber nennt Schlegel die seit 2024 anhaltenden Auswirkungen eines Dienstleisterwechsels bei einem Unternehmen der Pflegepflichtversicherung. Diese allein hätten zu rund 800 Schlichtungsanträgen geführt.

Von den insgesamt 9.755 Anträgen wurden 7.944 angenommen und 1.811 abgelehnt. Die abgelehnten Anträge fielen zum Großteil (1.037) nicht in die Zuständigkeit des PKV-Ombudsmanns. Ein weiterer großer Teil (666) waren zuvor nicht gegenüber dem Antragsgegner geltend gemacht worden.

Von den angenommenen Beschwerden betrafen 5.065 die Krankheitskostenvollversicherung, 1.820 die Zusatzversicherung und 1.059 die Pflegepflichtversicherung. Während bei Voll- und Zusatzversicherung vor allem die Leistungserbringung Streitgegenstand war, erzürnte in der Pflegepflichtversicherung vor allem die Vertragsbearbeitung, also die Dauer der Vorgänge, die Gemüter.

Mit Blick auf die in 2025 abgeschlossenen Verfahren (5.435) zeigte der PKV-Ombudsmann, dass in einem Drittel der Fälle (1.797) eine Einigung erzielt werden konnte. In 56,5 Prozent der Fälle (3.074) konnte keine oder keine vollständige Schlichtung erreicht werden. Hierzu zählen auch die Fälle, in denen der Ombudsmann jeweils einen Teil der Forderungen der Versicherten durchsetzen konnte, zum Beispiel eine anteilige Kostenübernahme statt einer Komplettablehnung wie zuvor (235). Die übrigen 564 Verfahren wurden auf Wunsch der Antragsteller eingestellt, häufig weil sich die Angelegenheit mittlerweile geklärt habe, heißt es.