Urteil: Versicherer muss zu Details der Krankengeschichte selbst nachhaken

Vor Abschluss einer privaten Krankenversicherung sind oft ausführliche Fragebogen zur Krankengeschichte zu beantworten. Je nach Police und Anbieter unterscheidet sich die Prüfung allerdings teils erheblich. Was geschieht nun, wenn relevante Details nicht abgefragt oder dem Antragsteller sogar erforderliche Formulare nicht vorgelegt werden? Darüber hatte nun das Oberlandesgericht Karlsruhe zu entscheiden.

Ein 1943 geborener Mann hatte im Dezember 2012 den Abschluss einer privaten Pflegetagegeldversicherung beantragt. Im September 2014 wurde dem Mann von der Pflegekasse eine Pflegebedürftigkeit mit der Pflegestufe 0 zuerkannt, woraufhin er Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung beanspruchte. Das lehnte die Versicherung mit der Begründung ab, der Versicherte habe eine chronische Lungenerkrankung, die im Jahr 2010 diagnostiziert worden war, nicht ordnungsgemäß angegeben. Diese hätte, so das Argument, dazu geführt, dass der Versicherungsantrag abgelehnt worden wäre.

Der Antrag enthielt unter Ziffer 3 die Frage: „Besteht oder bestand innerhalb der letzten 5 Jahre eine der folgenden Krankheiten: Bauchspeicheldrüsenerkrankung, chronische Lungenerkrankung, medikamentös behandelter Bluthochdruck, … Minderung der Erwerbsfähigkeit oder Grad der Behinderung um mindestens 50 Prozent?“. Zur Auswahl standen – statt eines Freitexts – die Kästchen „ja“ oder „nein“. Der Mann hatte bejaht. Darüber hinaus gab er auf einem von der Versicherung beigelegten Formular eine „Zusatzerklärung Gelenkbeschwerden“ ab, in der er ein Schulter-Arm-Syndrom angab und den hierzu vorgesehenen Fragenkatalog vollständig beantwortete.

Ein angestellter Vermittler der Versicherung hatte den Antrag damals angenommen und dabei versäumt, das für den Abschluss eigentlich notwendige Formular „Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung“ einzufordern. Rückwirkend erklärte die Versicherung nach dem Leistungsantrag 2014 den Rücktritt vom Vertrag sowie hilfsweise dessen Kündigung. Die Ehefrau des inzwischen verstorbenen Versicherten klagte als Erbin ihres Ehemannes gegen die Versicherung, um Ansprüche aus der Pflegetagegeldversicherung geltend zu machen. Das Landgericht Offenburg entschied im Januar 2018, dass ein Anspruch auf Leistung besteht. Die Versicherung ging daraufhin in Berufung.

Mit Beschluss vom 28. Januar 2020 bestätigte das OLG Karlsruhe nun die erstinstanzliche Entscheidung. Die Versicherung muss für die Zeitspanne ab dem Zeitpunkt zahlen, ab dem die Pflegestufe 0 festgestellt worden war. Die Versicherung war, so urteilte das Gericht, weder zum Rücktritt vom Vertrag noch zur Kündigung berechtigt, da es vonseiten des Versicherten keine Anzeigenpflichtverletzung (§ 19 VVG) gegeben hatte.

Schließlich hatte der Versicherte alle ihm im Antragsformular gestellten Fragen korrekt und vollständig beantwortet. Für eine Konkretisierung, um welche chronische Erkrankung es sich handeln sollte, boten die Multiple-Choice-Antwortmöglichkeiten weder Raum noch Anlass. Auch das fehlende zusätzliche Formular führt nicht dazu, dass die Angaben des Versicherungsnehmers als unvollständig anzusehen sind. Die beklagte Versicherung könnte sich, auf eine Anzeigepflichtverletzung nicht stützen, weil sie ihrer Nachfrageobliegenheit nicht nachgekommen ist.

Es hätte also in der Zuständigkeit der Versicherung gelegen, zu entscheiden, den Antrag des Versicherungsnehmers trotz des fehlenden Formulars und der mangelnden Details anzunehmen. Da sie das nicht getan hat, kann sie sich gemäß § 242 BGB nicht auf einen Verstoß des Versicherten berufen. Sie ist dazu verpflichtet, für die Zeit der Pflegebedürftigkeit des Ehemanns der Klägerin das entsprechende Pflegetagegeld zu zahlen (9 U 13/18).

Nach den vertraglichen Vereinbarungen war für das Pflegetagegeld zunächst ein Tagessatz von 50 Euro vereinbart, und für die Zeit ab Januar 2015 steigerte sich dieser auf 55 Euro. Bei der Pflegestufe 0 schuldete die Beklagte dem Ehemann der Klägerin 30 Prozent des Tagessatzes, also 15 beziehungsweise 16,50 Euro. Der Gesamtbetrag von 14.769 Euro muss von der Versicherung gezahlt werden.

Auch wenn das Urteil in diesem Fall zugunsten des Versicherungsnehmers ausfiel: Makler sollten Gesundheitsfragen nicht zu locker sehen, egal ob es um Kranken- und Pflegeversicherungen oder die BU geht. Wie sich spätere Rechtsstreitigkeiten verhindern lassen, verrät Anwältin Aylin Kempf hier im Interview.