Unfall-Schadenbeispiele: Versichert oder nicht?

Florian Burghardt Berater Recht & Haftung Top News Meistgeklickt

Die Regulierung von Leistungsanträgen in der privaten Unfallversicherung ist oft komplexer als es die Gliedertaxe vermuten lässt. Das verdeutlichen auch 5 Schadenfälle, in denen der Ombudsmann entscheiden musste.

Manche Schadenfälle in der privaten Unfallversicherung sind sehr kompliziert. Im Zweifelsfall entscheidet immer wieder der Versicherungsombudsmann.

Manche Schadenfälle in der privaten Unfallversicherung sind sehr kompliziert. Im Zweifelsfall entscheidet immer wieder der Versicherungsombudsmann. Bild: Adobe Stock/Elnur

Die private Unfallversicherung gilt als „Cashcow“ der Branche – auch wenn die Vertragszahlen seit Jahren zurückgehen. Für die weiterhin guten Gewinne der Anbieter in dieser Sparte spielt natürlich auch die verhältnismäßig niedrige Schadenquote eine Rolle.

Ob die privaten Unfallversicherer aber härter regulieren als die Anbieter anderer Produkte, dazu gibt es keine Auswertungen. Allenfalls tun sich, wie auch in anderen Sparten, Fälle auf, in denen der Versicherer zunächst die Leistung ablehnt, nach einigem Intervenieren dann aber doch bezahlt. Mit solchen Fällen kennt sich der Versicherungsombudsmann bestens aus. Bis zu einem Betrag von 10.000 Euro darf er das Versicherungsunternehmen zur Leistung verpflichten, sofern er davon ausgeht, dass ein Rechtsstreit ebenfalls zur Deckungszusage geführt hätte. Darüber hinaus kann er bis zu einem Wert von 100.000 Euro eine Empfehlung zur Regulierung aussprechen.

Wie der Ombudsmann in komplexen Schadenkonstellationen entschieden hat, haben wir bereits für die folgenden Versicherungssparten beispielhaft zusammengestellt. Diese Regulierungsbeispiele können sich Vermittler für ihre tägliche Beratung zu Nutze machen:  

Wie die Schlichtungsstelle der Branche in Fragen der privaten Unfallversicherung entschieden hat, zeigen die 5 Beispiele in der untenstehenden Bilderstrecke.  

Unfall-Schadenbeispiele: Hätten Sie genauso entschieden?

Ungeschickte Eigenbewegung oder PAUKE?
Eine Frau war eine Kellertreppe hinuntergestürzt und hatte sich dabei eine dreifache Knöchelfraktur zugezogen. Daraufhin wurde sie im Krankenhaus behandelt und verweilte dort einige Tage. Dafür wollte sie aus ihrer privaten Unfallversicherung Geld aufgrund des vereinbarten Unfallkrankenhaustagegeldes erhalten, das ihr der Versicherer jedoch verwehrte. Das Unternehmen argumentierte, die Verletzung sei als Folge einer ungeschickten Eigenbewegung entstanden und damit nicht versichert. Da die Frau zusätzlich an Osteoporose erkrankt ist, sei es wahrscheinlich, dass der Knöchel nicht erst beim Sturz, sondern schon beim ungeschickten Auftreten gebrochen sei. Die Frau hatte angegeben, ungeschickt auf die Treppe getreten, von dieser abgerutscht und gestürzt zu sein. Die Verletzungen seien aber erst durch den Aufprall entstanden. Dadurch sei der klassische Unfallbegriff PAUKE (Plötzlich von Außen Unfreiwillig auf den Körper einwirkendes Ereignis) erfüllt. Da der Bericht des Krankenhauses tendenziell ihre Argumentation stützte, willigte der Versicherer in den Vorschlag des Ombudsmanns ein, 75 Prozent zu leisten. Dieser Einigungsvorschlag berücksichtigte, dass der Ablauf aufgrund der Fakten relativ sicher feststand, dass ein anderer Verlauf aber nicht völlig auszuschließen war. Bild: Pixabay
 
  • Facebook Kommentare
  • Disqus Kommentare