Unfall-Schadenbeispiele: Versichert oder nicht?

Florian Burghardt Berater Recht & Haftung Top News Meistgeklickt

Die Regulierung von Leistungsanträgen in der privaten Unfallversicherung ist oft komplexer als es die Gliedertaxe vermuten lässt. Das verdeutlichen auch 5 Schadenfälle, in denen der Ombudsmann entscheiden musste.

Manche Schadenfälle in der privaten Unfallversicherung sind sehr kompliziert. Im Zweifelsfall entscheidet immer wieder der Versicherungsombudsmann.

Manche Schadenfälle in der privaten Unfallversicherung sind sehr kompliziert. Im Zweifelsfall entscheidet immer wieder der Versicherungsombudsmann. Bild: Adobe Stock/Elnur

Die private Unfallversicherung gilt als „Cashcow“ der Branche – auch wenn die Vertragszahlen seit Jahren zurückgehen. Für die weiterhin guten Gewinne der Anbieter in dieser Sparte spielt natürlich auch die verhältnismäßig niedrige Schadenquote eine Rolle.

Ob die privaten Unfallversicherer aber härter regulieren als die Anbieter anderer Produkte, dazu gibt es keine Auswertungen. Allenfalls tun sich, wie auch in anderen Sparten, Fälle auf, in denen der Versicherer zunächst die Leistung ablehnt, nach einigem Intervenieren dann aber doch bezahlt. Mit solchen Fällen kennt sich der Versicherungsombudsmann bestens aus. Bis zu einem Betrag von 10.000 Euro darf er das Versicherungsunternehmen zur Leistung verpflichten, sofern er davon ausgeht, dass ein Rechtsstreit ebenfalls zur Deckungszusage geführt hätte. Darüber hinaus kann er bis zu einem Wert von 100.000 Euro eine Empfehlung zur Regulierung aussprechen.

Wie der Ombudsmann in komplexen Schadenkonstellationen entschieden hat, haben wir bereits für die folgenden Versicherungssparten beispielhaft zusammengestellt. Diese Regulierungsbeispiele können sich Vermittler für ihre tägliche Beratung zu Nutze machen:  

Wie die Schlichtungsstelle der Branche in Fragen der privaten Unfallversicherung entschieden hat, zeigen die 5 Beispiele in der untenstehenden Bilderstrecke.  

Unfall-Schadenbeispiele: Hätten Sie genauso entschieden?

Vorerkrankung oder nur ein Gebrechen?
Die Versicherungsnehmerin hatte in der Unfallanzeige die vom Versicherer gestellte Frage „War die Verletzte bei Eintritt des Unfalls vollständig gesund?“ bejaht. Anschließend machte sie unter anderem eine Invaliditätsleistung geltend, da sie durch den Unfall dauerhaft in ihrer Sehkraft beeinträchtigt wurde. Der Versicherer überprüfte seine Leistungspflicht anhand der Krankengeschichte der Versicherten und stellte fest, dass in der Vergangenheit die Sehkraft der Versicherten bereits erheblich beeinträchtigt war und sie deswegen eine Brille tragen musste. Der Versicherer erklärte sich daraufhin für leistungsfrei und begründete dies mit falschen Angaben der Versicherungsnehmerin in ihrer Unfallanzeige. Nach der Rechtsprechung des BGH werden Erkrankungen als abnormale Körper- oder Geisteszustände definiert, die ärztlicher Behandlung bedürfen. Das Erblinden oder die dauerhafte Einschränkung einer Körperfunktion gilt jedoch nach Auffassung des BGH als Gebrechen, nicht als Krankheit. Danach wurde in der Unfallanzeige jedoch nicht gefragt. Aufgrund dieses Einwands des Ombudsmanns rückte der Versicherer von der Ablehnung ab und es kam ein Vergleich zustande. Bild: Pixabay
 
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