Unfall-Schadenbeispiele: Versichert oder nicht?

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Vorerkrankung oder nur ein Gebrechen?

Die Versicherungsnehmerin hatte in der Unfallanzeige die vom Versicherer gestellte Frage „War die Verletzte bei Eintritt des Unfalls vollständig gesund?“ bejaht. Anschließend machte sie unter anderem eine Invaliditätsleistung geltend, da sie durch den Unfall dauerhaft in ihrer Sehkraft beeinträchtigt wurde. Der Versicherer überprüfte seine Leistungspflicht anhand der Krankengeschichte der Versicherten und stellte fest, dass in der Vergangenheit die Sehkraft der Versicherten bereits erheblich beeinträchtigt war und sie deswegen eine Brille tragen musste. Der Versicherer erklärte sich daraufhin für leistungsfrei und begründete dies mit falschen Angaben der Versicherungsnehmerin in ihrer Unfallanzeige. Nach der Rechtsprechung des BGH werden Erkrankungen als abnormale Körper- oder Geisteszustände definiert, die ärztlicher Behandlung bedürfen. Das Erblinden oder die dauerhafte Einschränkung einer Körperfunktion gilt jedoch nach Auffassung des BGH als Gebrechen, nicht als Krankheit. Danach wurde in der Unfallanzeige jedoch nicht gefragt. Aufgrund dieses Einwands des Ombudsmanns rückte der Versicherer von der Ablehnung ab und es kam ein Vergleich zustande. Bild: Pixabay
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Ungeschickte Eigenbewegung oder PAUKE?

Eine Frau war eine Kellertreppe hinuntergestürzt und hatte sich dabei eine dreifache Knöchelfraktur zugezogen. Daraufhin wurde sie im Krankenhaus behandelt und verweilte dort einige Tage. Dafür wollte sie aus ihrer privaten Unfallversicherung Geld aufgrund des vereinbarten Unfallkrankenhaustagegeldes erhalten, das ihr der Versicherer jedoch verwehrte. Das Unternehmen argumentierte, die Verletzung sei als Folge einer ungeschickten Eigenbewegung entstanden und damit nicht versichert. Da die Frau zusätzlich an Osteoporose erkrankt ist, sei es wahrscheinlich, dass der Knöchel nicht erst beim Sturz, sondern schon beim ungeschickten Auftreten gebrochen sei. Die Frau hatte angegeben, ungeschickt auf die Treppe getreten, von dieser abgerutscht und gestürzt zu sein. Die Verletzungen seien aber erst durch den Aufprall entstanden. Dadurch sei der klassische Unfallbegriff PAUKE (Plötzlich von Außen Unfreiwillig auf den Körper einwirkendes Ereignis) erfüllt. Da der Bericht des Krankenhauses tendenziell ihre Argumentation stützte, willigte der Versicherer in den Vorschlag des Ombudsmanns ein, 75 Prozent zu leisten. Dieser Einigungsvorschlag berücksichtigte, dass der Ablauf aufgrund der Fakten relativ sicher feststand, dass ein anderer Verlauf aber nicht völlig auszuschließen war. Bild: Pixabay
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Überraschende Beitragserhöhung?

Mit Vollendung seines 75. Lebensjahres erhielt ein Versicherungsnehmer eine Beitragserhöhung für seine private Unfallversicherung auf mehr als das Doppelte (von 11,50 Euro auf 27,26 Euro monatlich). Er war mit dieser Erhöhung nicht einverstanden und verlangte die sofortige Aufhebung des Vertrages. Dies lehnte der Versicherer zunächst ab und verwies darauf, dass diese Beitragserhöhung vertraglich vereinbart gewesen sei, weil die Bedingungen die Beitragserhöhung nach Altersstufen enthielten. Damit liege, so der Versicherer, keine für den Versicherungsnehmer überraschende und unvorhersehbare Erhöhung vor. Es handele sich auch nicht um eine Beitragsanpassungsklausel im Sinne von § 40 VVG. Der Blick in die Bedingungen bestätigte diesen Vortrag. Der GDV empfiehlt den Unternehmen jedoch seit einiger Zeit, bei Beitragserhöhungen wie dieser ein Sonderkündigungsrecht einzuräumen. Der Ombudsmann schlug dem Versicherer vor, entsprechend zu verfahren. Diesen Vorschlag griff der Versicherer auf. Bild: Pixabay
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Ab wann gilt Leistungsfreiheit wegen Alkohol?

Ein weiterer Treppensturz. Diesmal erlitt ein Mann im Jahr 2014 mehrere Brüche sowie ein Schädel-Hirn-Trauma. Doch sein privater Unfallversicherer wollte nicht leisten weil die behandelnden Ärzte im Krankenhaus bei dem Mann am Unfalltag (6.6.2014) eine „Alkoholfahne“ festgestellt hatten. Schäden, die aufgrund einer alkoholbedingten Bewusstseinsstörung verursacht werden, sind allerdings vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Der Ombudsmann nahm den Mann aber in Schutz. Zwar sei der Alkoholgeruch in der Atemluft unbestritten. Ein solcher werde aber bereits bei einer Alkoholisierung weit unterhalb einer alkoholbedingten Bewusstseinsstörung vernehmbar. Laut den ärztlichen Berichten war bei dem Mann auch erst am Folgetag eine Verwirrtheit aufgetreten, vermutlich in Folge des Sturzes. Der Sturz selbst sei aus Sicht der Ärzte aus unklaren Umständen erfolgt. Der Unfallversicherer habe aber aufgrund der Alkoholisierung auf eine Bewusstseinsstörung als Unfallursache geschlossen. Allerdings konnte bei dem Mann noch nicht einmal eine Blutalkoholkonzentration von 2,0 Promille nachgewiesen werden, was als Richtlinie für eine alkoholbedingte Bewusstseinsstörung bei Fußgängern im Straßenverkehr gilt. Außerhalb des Straßenverkehrs würden laut der Rechtsprechung sogar noch höhere Grenzwerte gelten. Daraufhin gab der Versicherer nach und leistete. Bild: Pixabay
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Blitzschnelle Genesung?

Eine Versicherungsnehmerin machte nach einem Unfall ihren vertraglichen Anspruch auf Tagegeld geltend. Diese Leistung erhielt sie für weniger Tage als sie gedacht hatte und beschwerte sich bei der Schlichtungsstelle. Bei Durchsicht der Unterlagen fiel dem Ombudsmann auf, dass der vom Versicherer beauftragte medizinische Sachverständige für den Leistungszeitraum einen Beeinträchtigungsgrad von 100 Prozent zugrunde legte. Am darauffolgenden Tag sollte die Versicherungsnehmerin nach Einschätzung des Sachverständigen wieder vollständig arbeitsfähig gewesen sein. Aus den ärztlichen Unterlagen ergab sich jedoch eine fortlaufende Behandlungsbedürftigkeit. Davon ließ sich dann auch der Unfallversicherer überzeigen. Zumal laut Vertrag eine graduelle Abstufung für die Tagegeldleistung enthalten war. Bild: adobestock/georgerudy