Darf der Versicherer bei der privaten Unfallversicherung wegen Verschleiß die Leistung kürzen? Mit dieser Frage hat sich Max Simon, Fachanwalt für Versicherungsrecht, anhand eines konkreten Falls auf dem Portal „Anwalt.de“ beschäftigt.
In dem Beispiel hatte der Sturz beim Sport eines Mannes bleibende Schäden zur Folge. Diese wurden offiziell von einem Arzt bestätigt. Der Mann hatte eine private Unfallversicherung abgeschlossen und hoffte auf eine Leistung von 200.000 Euro. Doch statt der finanziellen Entlastung schickt die private Unfallversicherung ein Schreiben: „Unsere medizinische Überprüfung hat ergeben, dass bei Ihnen bereits degenerative Veränderungen (Verschleiß) vorlagen. Wir nehmen daher einen Abzug wegen Mitwirkung von Vorerkrankungen in Höhe von 60 Prozent vor.“ Damit blieben lediglich 80.000 Euro übrig.
Die gesetzliche Grundlage: § 182 VVG und die Mitwirkungsklausel
Die Versicherer berufen sich nach Angaben von Fachanwalt Simon bei diesen Kürzungen auf § 182 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sowie die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB). Demnach kann die Leistung gekürzt werden, wenn Krankheiten oder Gebrechen bei der Herbeiführung des Unfalls oder an dessen Folgen mitgewirkt haben.
Allerdings haben Rechtsprechung und Gesetzgeber für einen solchen Abzug extrem hohe Hürden aufgestellt:
Die Erheblichkeitsschwelle: In den meisten modernen Versicherungsbedingungen (AUB) ist vereinbart, dass ein Abzug erst dann vorgenommen werden darf, wenn die Vorerkrankung zu mehr als 25 Prozent (teilweise sogar erst ab 40 oder 50 Prozent) an den Unfallfolgen mitgewirkt hat. Liegt die Mitwirkung darunter, muss die Versicherung laut Fachanwalt 100 Prozent zahlen.
Der Unterschied zwischen Verschleiß und Krankheit: Ein altersüblicher Verschleiß (z. B. leichte, normale Abnutzung der Bandscheiben oder Gelenke bei einem 45-Jährigen) ist keine Krankheit und kein Gebrechen im rechtlichen Sinne. Es handelt sich um den biologischen Normalzustand. Nur überdurchschnittliche, krankhafte Vorschädigungen dürfen überhaupt berücksichtigt werden.
Die Beweislast liegt beim Versicherer
Der wichtigste Hebel für Versicherte: Die Beweislast für das Vorliegen einer leistungsmindernden Erkrankung und deren exakten prozentualen Anteil liegt laut Simon rechtlich vollumfänglich beim Versicherungsunternehmen.
Pauschalbehauptungen der Sachbearbeiter wie „In Ihrem Alter ist die Schultersehne nie ganz frisch“ reichen vor Gericht niemals aus. Der Versicherer muss medizinisch exakt nachweisen, dass genau diese spezifische Vorerkrankung den heutigen Invaliditätsgrad maßgeblich verschlimmert hat. War der Versicherte vor dem Unfall vollkommen beschwerdefrei, sportlich aktiv und nie wegen dieser Körperregion in ärztlicher Behandlung, spricht eine extrem starke Vermutung gegen einen legitimen Abzug.
Strategisches Vorgehen gegen die Kürzung
Akteneinsicht fordern: Verlangen Sie bzw. Ihr Kunde die vollständige Schadensakte inklusive des internen medizinischen Gutachtens, auf das sich die Versicherung beruft.
Klauselprüfung: Kontrollieren Sie die AUB des Vertrags. Welche Mitwirkungsschwelle wurde vereinbart? (Ältere Verträge haben oft schlechtere Bedingungen als neuere Tarife).
Gegendarstellung: Mithilfe eines spezialisierten Anwalts und ggf. behandelnder Ärzte muss dargelegt werden, dass die angebliche Vorschädigung vor dem Unfall „klinisch stumm“, also völlig symptomlos und ohne Krankheitswert war.
Long Story short:
Verschleiß ist keine Krankheit: Altersübliche Abnutzung gilt rechtlich nicht als Gebrechen gemäß § 182 VVG – pauschale Kürzungen der Invaliditätsleistung sind daher oft unzulässig.
Hohe Hürden für Versicherer: Abzüge greifen erst ab vertraglichen Schwellenwerten (meist 25 bis 50 Prozent Mitwirkung); zudem trägt der Versicherer die volle medizinische Beweislast.
Leistungskürzungen anfechten: War der Versicherte vor dem Unfall symptomfrei, sollten Vermittler und Kunden Akteneinsicht verlangen, Klauseln prüfen und unberechtigte Abschläge juristisch abwehren.
