Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass unter bestimmten Umständen eine Lücke im Bonusheft für den Krankenkassen-Zuschuss keine mindernde Rolle spielt.
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte, 1954 geborene Kläger nahm in den Jahren 2012 bis 2020 jährlich zahnärztliche Untersuchungstermine wahr.
Nach einer Krebserkrankung mit stationärer Behandlung und anschließender Rehabilitation vom 23. November bis 14. Dezember 2021 erfolgte die nächste zahnärztliche Untersuchung erst im Jahr 2022. Auf einen danach im Jahr 2022 erstellten Heil- und Kostenplan der behandelnden zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis zur Versorgung mit Zahnersatz bewilligte die Beklagte einen befundbezogenen Festzuschuss in Höhe von 60 Prozent des festgesetzten Betrages für die Regelversorgung. Die Bewilligung eines auf 75 Prozent erhöhten Festzuschusses lehnte die Beklagte ab, da der Kläger im Jahr 2021 keine Vorsorgeuntersuchung wahrgenommen habe.
Der Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse zum Zahnersatz beträgt 60 Prozent. Wer ein gepflegtes Bonusheft über 5 Jahre vorweisen kann, bekommt 70 Prozent und bei 10 Jahren 75 Prozent.
Begründeter Ausnahmefall nach § 55 Absatz 1 Satz 7 SGB V
Das Sozialgericht hat den Bescheid aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut über den höheren Festzuschuss zu entscheiden. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Es liege ein begründeter Ausnahmefall im Sinne des § 55 Absatz 1 Satz 7 SGB V vor. Es komme nicht darauf an, ob eine der jährlichen Vorsorgeuntersuchungen in den ersten fünf Jahren oder in den letzten fünf Jahren des Zehn-Jahreszeitraums fehle.
Die Beklagte argumentiert in der Revision, dass § 55 Absatz 1 Satz 7 SGB V falsch angewendet worden sei. Aus ihrer Sicht handelt es sich dabei nur um eine Ausnahmeregelung zu den vorherigen Sätzen. Der höhere Festzuschuss von 75 Prozent könne daher nur gezahlt werden, wenn auch die Voraussetzungen der regulären Bonusregelung erfüllt sind. Außerdem sei die Entscheidung nicht zwingend gewesen. Die zahnärztliche Untersuchung hätte aus Sicht der Beklagten noch während des gesamten Jahres 2021 nachgeholt werden können.
Long Story short
Lücke im Bonusheft kann entschuldbar sein: Das Bundessozialgericht entschied, dass ein fehlender Zahnarzttermin nicht automatisch den höheren Krankenkassen-Zuschuss beim Zahnersatz ausschließt.
Krebserkrankung als Ausnahmefall: Der Kläger hatte von 2012 bis 2020 jährlich Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen, konnte 2021 aber wegen Krebserkrankung, Klinikaufenthalt und Reha keinen Termin wahrnehmen.
Krankenkasse muss neu entscheiden: Statt nur 60 Prozent Festzuschuss kann unter bestimmten Voraussetzungen auch der erhöhte Zuschuss von 75 Prozent infrage kommen.
