Der PKV-Ombudsmann und der Streit um PCR-Tests

Martin Thaler Versicherungen Berater Top News

Das Thema Corona schlägt sich auch im Arbeitsalltag von Heinz Lanfermann wider – 2021 ging es vor allem um die Bezahlung von PCR-Tests. Welche Themen den PKV-Schlichter im vergangenen Jahr sonst noch beschäftigten, zeigt ein Blick in den aktuellen Tätigkeitsbericht.

PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann Bild: PKV-Verband

Vermeldete für 2021 leicht steigende Antragszahlen: PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann Bild: PKV-Verband

Auch im zweiten Jahr der Corona-Pandemie hat Covid-19 nicht zu einer Klageflut gegenüber den Versicherern geführt. In seinem aktuellen Tätigkeitsbericht vermeldete PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann insgesamt 6.041 eingegangene Beschwerden. Damit stieg die Zahl der Beschwerden zwar geringfügig im Vergleich zum Vorjahr (5.906), liegt aber weiterhin deutlich unter der Antragsflut des Jahres 2018, als insgesamt 7.348 Beschwerden den PKV-Ombudsmann erreichten. Vor vier Jahren hatte ein Urteil des Bundesgerichtshofes zur Rechtmäßigkeit von Beitragsanpassungen für die erhöhte Antragszahl gesorgt.

Neben thematischen Dauerbrennern wie der medizinischen Notwendigkeit von Heilbehandlungen sowie von Gebührenstreitigkeiten, spiegelte sich das Thema Corona aber sehr wohl in der Arbeit von Lanfermann wider. 

Für Ärger sorgt unter anderem die Frage, ob die Versicherer für die Kosten von PCR-Tests aufkommen müssen. Viele Versicherte berichteten dem Ombudsmann – insgesamt gab es zu diesem Thema 140 Klagen – dass sie vor ihrer Aufnahme zur stationären Behandlung einen PCR-Test machen mussten. Die Kosten hierfür wurden den Versicherten als sogenannte wahlärztliche Leistung in Rechnung gestellt.  

Gebührenzwist war Streitthema Nummer eins

Die Versicherer wollten für die Testkosten indes nicht aufkommen – schließlich erfolgten diese nicht auf individuelle Anweisung der Arztes, sondern würden standardmäßig im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes durchgeführt. Hier stellte sich Lanfermann auf die Seite der Versicherer, da es sich bei den vorgebrachten Fällen stets um routinemäßige Untersuchungen gehandelt habe. Anders gestalte sich die Lage, wenn die Tests zur Abklärung einer bestimmten Krankheitssymptomatik dienten – diese Tests würden von den Versicherern bezahlt.  

Bei den Vollversicherungen waren Gebührenstreitigkeiten 2021 das Streitthema Nummer eins – fast jeder fünfte Fall (19 Prozent) entfiel auf sie. Streitigkeiten im Bezug auf Beitragserhöhungen machten 17,6 Prozent der knapp 4.000 zur Vollversicherung eingegangenen Anträge aus. Auch die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit einer Maßnahme blieb weiterhin ein Streitthema (16,1 Prozent der Anträge). Hierunter fallen etwa Fälle, in denen der Versicherer für bestimmte Heilbehandlungen nicht aufkommen wollte.  

Gebührenstreitigkeiten (13,7 Prozent der 1.083 eingegangenen Anträge) und Beitragsanpassungen (9,4 Prozent) sind zwar auch in der Zusatzversicherung ein Thema – Fragen der Vertragsauslegung (31,7 Prozent) sind hier jedoch wesentlich häufiger Grund für Streit. Hierbei geht es meist um die Frage, ob der Versicherer zahlen muss oder nicht, da andere Kostenträger eventuell in der Pflicht stehen.  

Im Gegenteil zu Versicherungsombudsmann Wilhelm Schluckebier darf PKV-Schlichter Lanfermann lediglich Empfehlungen aussprechen. Schluckebier indes darf bis zu einem Beschwerdewert von 10.000 Euro verbindliche Entscheidungen treffen. Bis zu einer Höhe von 100.000 Euro darf er Empfehlungen abgeben, denen die Versicherer in der Regel folgen.  

Im vergangenen Jahr konnte Lanfermann in jedem fünften der insgesamt 5.186 bearbeiteten Fälle eine Einigung herbeiführen (1.060 Einigungen). Bei der großen Mehrheit der Fälle (3.801, 70,3 Prozent) war eine Schlichtung jedoch nicht möglich. Diese Zahl ist aber kein Beweis für die Unnachgiebigkeit der Versicherer – vielmehr werden hier auch Fälle subsumiert, in denen offensichtlich kein Anspruch der Versicherten bestand. Auch Fälle, in denen das Problem nur teilweise, nicht aber vollumfänglich gelöst wurde, werden hier hinzugezählt.  

325 weitere Verfahren wurden indes auf Wunsch der Antragssteller eingestellt, da sie das Problem in der Zwischenzeit anderweitig hatten klären können.  

Nach wie vor sei die Zahl der Beschwerden mit Blick auf den Vertragsbestand von über 40 Millionen Verträgen in der Krankheitskostenvoll-, Zusatz- sowie Pflegeversicherung jedoch sehr überschaubar. Die Beschwerdequote liegt laut Ombudsmann bei unter 0,02 Prozent. „Dies spricht für eine weiterhin hohe Zufriedenheit der Versicherten mit ihrer privaten Krankenversicherung und insbesondere auch für ein lösungsorientiertes Beschwerdemanagement der Krankenversicherer“, so Lanfermann.