Unfall-Schadenbeispiele: Wann zahlt die Versicherung, wann nicht?

Martin Thaler Berater Recht & Haftung Versicherungen Top News

Das Beschwerdeaufkommen zur Unfallversicherung ist relativ gering, die Fragen, auf die der Ombudsmann eine Antwort finden muss, dafür umso komplexer. 5 Schadenfälle zeigen die Herausforderungen seiner Arbeit.

Unfallversicherung Bild: Adobe Stock/auremar

Zahlt die Unfallversicherung oder nicht? Nur auf die Gliedertaxe zu schauen, greift in vielen Fällen zu kurz, wie ein Blick in die Jahresberichte des Ombudsmannes zeigt. Bild: Adobe Stock/auremar

Die private Unfallversicherung hat den Ruf, für den Versicherern als "Cashcow“ zu dienen – den Beitragseinnahmen steht in der Regel nur eine geringe Schadenquote gegenüber. Zumal scheint das Konfliktpotential zwischen Verbraucher und Versicherer überschaubar: Gerade einmal 564 Beschwerden (Vorjahr: 619) zur Unfallversicherung erreichten den Versicherungsombudsmann im vergangenen Jahr – angesichts von laut GDV-Zahlen 25,8 Millionen Verträgen im Jahr 2019 eine sehr geringe Quote. Auch gemessen am Gesamt-Beschwerdeaufkommen des Ombudsmannes entfielen auf die Unfallversicherung gerade einmal 4,3 Prozent (Vorjahr: 4,8 Prozent).  

Ein häufiger Beschwerdegrund war im vergangenen Jahr wie bereits in den Vorjahren die Aussagekraft der zur Leistungsabrechnung herangezogenen Gutachten. Mehrfach bezweifelten Versicherungsnehmer hier die Neutralität der Gutachter, da diese schließlich von den Versicherern beauftragt werden. Dafür gibt es aber gute Gründe, stellt der Ombudsmann, der selbst nicht als Gutachter auftreten kann, klar. So seien den Versicherern die Mediziner bekannt, denen die Bemessungskriterien der privaten Unfallversicherung geläufig sind – entsprechend würden diese auch beauftragt.  

Zudem weist der Ombudsmann auf die vertraglich vereinbarte Nachbegutachtung hin – hier haben die Versicherungsnehmer in der Regel die Auswahl zwischen mehreren Ärzten bzw. Praxen.  

Auch ein weiterer Beschwerde-Klassiker beschäftigte den Ombudsmann im vergangenen Jahr: Konkret geht es in diesen Fällen um die Axa, die Kunden ihrer Unfall-Kombirente dazu aufforderte, in die sogenannte Existenzschutzversicherung zu wechseln. Kunden, die dieser Aufforderung nicht nachkamen, wurden gekündigt. Hierzu hat die Verbraucherzentrale Hamburg eine Klage beim Landgericht Köln eingereicht – sie hält die Kündigungen für unwirksam, da besagte Unfall-Kombirente nicht nur Elemente einer Unfall-, sondern auch einer Berufsunfähigkeitsversicherung enthielt. Ein Urteil in diesem Verfahren steht noch aus.   Solange dieses Urteil noch aussteht, möchte sich auch der Ombudsmann nicht positionieren und weist auf das offene Verfahren hin.  

Welche weiteren strittigen Leistungsfälle den Ombudsmann darüber hinaus in den vergangenen Jahren beschäftigten, zeigt die unten stehende Bilderstrecke.

Wann zahlt die Unfallversicherung, wann nicht?

Verletzung im Schlaf
Unfälle infolge von Geistes- oder Bewusstseinsstörungen sind in der privaten Unfallversicherung bekanntlich ausgeschlossen: Doch ist der Schlaf als eine Bewusstseinsstörung zu werten? Beschwert hatte sich ein Mann beim Ombudsmann, der im Schlaf aus seinem Bett gefallen war und sich dabei erheblich verletzt hatte.Nachdem der Versicherer sich weigerte zu zahlen, wandte sich der Ombudsmann an diesen. Er erklärte, dass Geistes- und Bewusstseinsstörungen einen Zustand darstellten, der von der körperlichen Norm abweiche – entweder bedingt durch Krankheit, Alkoholgenuss oder andere künstliche Mittel. Der Schlaf hingegen sei die natürliche Erholungsphase des Körpers und könne somit kaum als Bewusstseinsstörung im Sinne der Versicherungsbedingungen gewertet werden. Der Versicherer lenkte daraufhin ein. Bild: Adobe Stock/ peter_qn