PKV-Anzeigeverletzung: Zahnfehlstellung ist keine Anomalie

Martin Thaler Berater Recht & Haftung

Die Gesundheitsfragen in der privaten Krankenversicherung sind für viele Kunden auch mit viel gutem Willen nicht immer korrekt zu beantworten. Dies macht ein Urteil des OLG Frankfurt eindrucksvoll deutlich.

Zahnfehlstellung Bild: Pixabay/cocoparisienne

Was eine "Anomalie" ist, wird in den Versicherungsbedingungen nicht immer eindeutig formuliert. Bild: Pixabay/cocoparisienne

Eines der größten Hindernisse beim Abschluss von BU-, Pflege, aber auch Krankenversicherungen stellt die korrekte Beantwortung der Gesundheitsfragen dar. Selbst ehrliche Versicherungsnehmer geraten hier schnell aufs Glatteis, da die Fragen nicht eindeutig genug formuliert sind. Ein Beispiel hierfür liefert ein Urteil des OLG Frankfurts, das sich mit dem Begriff der Anomalie auseinanderzusetzen hatte.  

Was war passiert?  

Ein Kunde hatte im März 2017 eine private Krankenversicherung abgeschlossen, die auch seine neunjährige Tochter mitversichern sollte. Auf die in diesem Zusammenhang formulierte Frage  

Bestehen/bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate (zum Beispiel Brustimplantate) und/oder Unfallfolgen...), die nicht ärztlich ...behandelt wurden?  

hatte er mit „nein“ beantwortet.  Bei der Tochter war jedoch seitens ihres Zahnarztes zuvor ein Engstand der Backenzähne diagnostiziert worden. Im Sommer 2017 erlitt das Mädchen einen Unfall, bei der ihr ein Zahn abbrach. Im Rahmen dieser Behandlung wurde auch eine Behandlung dieses Engstands durch einen Kiefernorthopäden veranlasst.  

Die Kostenübernahme hierfür verweigerte die Krankenversicherung allerdings – schließlich hätte der Engstand der Zähne als „Anomalie“ seitens des Vaters angezeigt werden müssen. Es läge dementsprechend eine Anzeigepflichtverletzung vor. Die Versicherung wollte darum den Versicherungsvertrag nachträglich anpassen lassen, um einen entsprechenden Risikoausschluss einzufügen.  

Der Versicherungsnehmer verlangte weiterhin die Kostenübernahme und zog vor Gericht. Nachdem das Landgericht Gießen die Klage des Mannes abgelehnt hatte, landete der Fall vor dem Frankfurter Oberlandesgericht (Az: 7 U 44/20).  

Das Urteil  

Der Sichtweise seiner Vorinstanz schloss sich das OLG allerdings nicht an. Auch wenn der Vater von der Engstellung der töchterlichen Backenzähne gewusst haben sollte, spiele das keine Rolle, so das Gericht, das keine Verletzung der Anzeigepflicht erkennen konnte.  

Bei einem Engstand der Backenzähne handele es sich laut Gericht weder um eine Krankheit, noch um eine Anomalie. „Krankheit“ im versicherungsvertraglichen Sinne sei „ein anormaler Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt“, führte das OLG aus. Dass der Engstand beim Mädchen zu solchen Störungen geführt habe, hatte nicht einmal die Versicherung behauptet.  

Bleibt der Begriff der „Anomalie“. Hier sei die Frage in den Versicherungsbedingungen jedoch zu unklar formuliert gewesen, befand das Gericht. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne nicht erkennen, was unter diesem Begriff zu verstehen sei.  

Da der Duden „Anomalie“ als körperliche Fehlbildung definiert, verstehe der durchschnittliche Versicherungsnehmer eine „Anomalie“ als Missbildung oder Behinderung, nicht aber als Zahn- und Kieferfehlstellung. Dafür spreche auch der Klammerzusatz, der auf Implantate verweise.  

Zudem insinuiere der Anomaliebegriff eine gewisse Dauerhaftigkeit. Beim Zahnstatus eines neunjährigen Mädchens könne hiervon aber keine Rede sein, da sich dieser aufgrund fortschreitenden Wachstums und Zahnwechsels naturgemäß ändere.  

Der Anomaliebegriff verlange vom Versicherungsnehmer folglich eine Wertung – Fragen, die eine Wertung voraussetzen, seien aber per se unzulässig, erklärte das OLG. Dementsprechend können sie auch keine Anzeigepflicht begründen.  

Die Versicherung muss folglich für die kieferorthopädische Behandlung aufkommen. Das Urteil ist rechtskräftig.