PKV-Leistungsfälle: So entschied der Ombudsmann

Florian Burghardt Berater Recht & Haftung Top News Meistgeklickt

Gebührenstreitigkeit
Die Tochter eines Antragstellers befand sich 2,5 Jahre in kieferorthopädischer Behandlung. In diesem Zeitraum berechnete der Kieferorthopäde mehrfach die Ziffer 6090 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ): „Maßnahmen zur Einstellung der Okklusion durch alveolären Ausgleich bei abgeschlossener Wachstumsphase einschließlich Retention, je Kiefer.“ Der Versicherer war jedoch der Meinung, dass diese Ziffer nur einmal und nicht quartalsweise angesetzt werden dürfe. Aus Sicht des PKV-Ombudsmanns würde die einmalige Berechnung der Ziffer 6090 mehrere Maßnahmen enthalten. Sie könne also grundsätzlich nur einmal berechnet werden. Jedoch hatte der Krankenversicherer in diesem speziellen Fall bereits die sechsfache Übernahme der Ziffer zugesagt, da der Versicherte vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan eingereicht hatte. An diesen hielt er sich dann auch, nachdem der Ombudsmann ihn auf seinen Fehler hingewiesen hatte.

Medizinische Notwendigkeit
Ein PKV-Anbieter übernahm für seinen Versicherten die Kosten einer Zahnimplantatsbehandlung. Allerdings mit Ausnahme einer digitalen Volumentomographie (DVT), obwohl diese laut dem Zahnarzt essentiell für die Behandlungsplanung sei. Der Versicherer verneinte auch nach erneuter Prüfung im Rahmen des Schlichtungsverfahrens die medizinische Notwendigkeit und stützte sich dabei auf die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie. Diese hat aufgezeigt, dass aufgrund einer erhöhten Strahlenbelastung eine DVT zur präimplantologischen Diagnostik überwiegend nur dann medizinisch notwendig sei, wenn bei der klinischen Untersuchung der Verdacht einer Anomalie des Kiefers besteht. In allen anderen Fällen seien eine strahlungsärmere Panorama-Röntgenaufnahme sowie eine intraorale klinische Untersuchung ausreichend. Dem schloss sich der PKV-Ombudsmann an, da im vorliegenden Fall keine Hinweise auf eine Kieferanomalie vorlagen.

Mitwirkung des Versicherten
Ein Versicherter befand sich seit etwa einem Jahr in mehreren Behandlungen wegen eines Bandscheibenvorfalls. Sein Krankenversicherer hatte ihm die Kostenübernahme bis April 2019 zugesagt und für die Zeit danach um die Vorlage aktueller Befunde sowie eines Behandlungsplans gebeten. Der Versicherte wollte diese jedoch nicht erbringen. Der Ombudsmann erklärte jedoch, dass es zu den Obliegenheiten des Versicherten gehört, auf Verlangen des PKV-Anbieters Auskünfte zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles sowie der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich sind. Leistungen des Versicherers würden zudem laut § 14 VVG erst fällig, wenn alle zur Feststellung des Versicherungsfalles notwendigen Erhebungen abgeschlossen sind. Im konkreten Fall sei die Anforderung der Unterlagen durch den Versicherer berechtigt.

Obliegenheiten bei Krankentagegeldbezug
Der Antragsteller hat während der Arbeitsunfähigkeit und dem damit verbundenen Erhalt von Krankentagegeld mehrere Tage seine Mutter besucht, die in einem anderen Bundesland lebt. Der Versicherer hat daraufhin das Krankentagegeld gekürzt. Der Antragsteller hat dargelegt, dass seine Mutter schwer erkrankt ist, weshalb er sich um sie kümmern wollte. Allerdings sehen die Bedingungen vor, dass sich der Versicherte während des Krankentagegeldbezugs an seinem gewöhnlichen Aufenthaltsort aufzuhalten hat – mit Ausnahme von medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung. Hintergrund ist die Sicherstellung der Möglichkeit für Kontrolluntersuchungen. Der Ombudsmann hatte sich dann aber für eine kulante Lösung ausgesprochen. Angesichts der schweren Erkrankung der Mutter solle der Krankenversicherer die Auszahlung uneingeschränkt fortführen.

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