PKV-Leistungsfälle: So entschied der Ombudsmann

Florian Burghardt Berater Recht & Haftung Top News Meistgeklickt

Die Corona-Pandemie sorgte 2020 für viele neue Fragen bei privat Krankenversicherten. Insgesamt ging die Zahl der Anträge beim PKV-Ombudsmann aber zurück. Wie er bei Gebührenstreitigkeiten, Obliegenheiten und anderen Themen entschied, zeigen vier Beispielfälle.

Rund 5.000 Streitigkeiten gingen im Jahr 2020 beim PKV-Ombudsmann ein. Je nach Sachlage fallen seine Schlichtungsvorschläge zugunsten des Versicherten oder des privaten Krankenversicherers aus. Bild: Adobe Stock/Trueffelpix

Rund 5.000 Streitigkeiten gingen im Jahr 2020 beim PKV-Ombudsmann ein. Je nach Sachlage fallen seine Schlichtungsvorschläge zugunsten des Versicherten oder des privaten Krankenversicherers aus. Das belegen auch die aktuellen Beispielfälle. Bild: Adobe Stock/Trueffelpix

Im Jahr 2020 sind beim Ombudsmann für die private Krankenversicherung (PKV) 5.906 Schlichtungsanträge eingegangen. Das sind geringfügig weniger als im Vorjahr (5.953). Das geht aus dem aktuellen Tätigkeitsbericht der vom Verband der Privaten Krankenversicherung initiierten Schlichtungsstelle hervor. Dieses Aufkommen an Konflikten, die der Versicherte und sein Krankenversicherer nicht im Dialog lösen konnten, würde sich laut PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann aber auf niedrigem Niveau befinden. Oder anders gesagt: Mit Blick auf über 40 Millionen bestehende Verträge in der privaten Kranken- und Pflegeversicherung stünde die geringe Konfliktquote (0,02 Prozent) für eine hohe Zufriedenheit der Versicherten mit ihrer PKV, so die Schlichtungsstelle.

Vor zwei Jahren hatte die Anzahl der Anträge einen Höhepunkt erreicht. Damals hatten vor allem viele Anträge zum Ende des Jahres – nach dem Urteil des BGH im PKV-Treuhänderstreit – für ein verhältnismäßig konfliktreiches Jahr gesorgt. Zwar waren vermehrt Fragestellungen zu Corona-Themen aufgetreten, beispielsweise ob die Beitragszahlung ausgesetzt werden kann weil Arztbesuche nur eingeschränkt möglich waren (Antwort: Nein, da Vertrag zwischen Versichertem und Krankenversicherer besteht und nicht zwischen Krankenversicherer und Arzt) oder ob die Kosten für FFP2-Masken übernommen werden (Antwort: Nein, da Masken keine Hilfsmittel zum Ausgleich körperlicher Defekte sondern vorbeugende Maßnahmen sind). Alles in allem hat die Corona-Pandemie aber nicht für einen Anstieg der Schlichtungsanträge gesorgt.

Gebühren sorgen für Streits

Insgesamt wurden 5.074 Anträge angenommen und 832 abgelehnt. Letzteres überwiegend, weil der PKV-Ombudsmann nicht zuständig war oder der streitige Anspruch zuvor gar nicht beim Antragsgegner geltend gemacht worden war. Streitgegenstände unter einem Bagatellwert von 50 Euro behandelt der PKV-Ombudsmann nicht (49 Fälle). Seine Aufgabe ist es ansonsten stets, eine Einigung zwischen Verbraucher und Versicherer zu erzielen, indem er Schlichtungsvorschläge unterbreitet. Anders als der Versicherungsombudsmann, der für alle Sparten außer der Krankenversicherung zuständig ist, darf der PKV-Ombudsmann den Versicherer nicht zur Leistung verpflichten.

Am häufigsten betreffen die Schlichtungsanträge der Versicherten die Bereiche Gebührenstreitigkeiten (vor allem „zu hohe“ Arztrechnungen) und die Einstufung als medizinische Notwendigkeit (also die generelle Entscheidung über die Kostenübernahme einer Behandlung). Eine Auswahl an konkreten aktuellen Beispielfällen zu Schlichtungsentscheidungen des Ombudsmanns haben wir auf Seite 2 dieses Artikels zusammenstellt.

Seite 1: Weniger Konflikte zwischen Kunden und Krankenversicherern
Seite 2: Beispielfälle: So entschied der PKV-Ombudsmann

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