Krankenkasse: Wann Widerspruch und Wechsel lohnen

Detlef Pohl Berater Zielgruppenansprache Recht & Haftung Top News

Wenn die Krankenkasse eine Kur ablehnt oder Hilfsmittel verweigert, lohnt ein Widerspruch. Die richtige Strategie führt zum Erfolg. Und wenn der Ärger tief sitzt, kann auch ein Kassenwechsel eine Option sein. Dabei dürfen Makler helfen und mitverdienen.

Eine Krankenkasse muss Gründe für abgelehnte Leistungen nennen. Bild: Pixabay/Tayeb Mezahdia

Die Ablehnung von Kassenleistungen ist nicht top-secret. Die Kasse muss Gründe nennen und Akteneinsicht gewähren, schreibt Finanztest. Bild: Pixabay/Tayeb Mezahdia

Wenn eine gesetzliche Krankenkasse Kuren, Behandlungen, Medikamente oder Hilfsmittel ablehnt und nicht bezahlt, können sich Mitglieder dagegen wehren. Die Stiftung Warentest hat dazu Hinweise in der Februar-Ausgabe der Zeitschrift Finanztest publiziert, die auch für Makler hilfreich sind. Viele Ablehnungen lassen sich vermeiden, indem der Arzt angehalten wird, aussagekräftige Verordnungen und Atteste zu schreiben. „Die medizinischen Befunde und Ihre Lebenssituation müssen für die Krankenkassen nachvollziehbar sein“, begründet Finanztest.

Wichtig: Die Krankenkasse hat nur drei Wochen nach Erhalt des Antrages Zeit, zu reagieren. Wird eine gutachterliche Stellungnahme einge­holt, insbesondere vom Medizinischen Dienst, darf es zwei Wochen länger dauern. Bislang galt: Ließ die Kasse diese Frist verstreichen ohne zu antworten, galt die Leistung als genehmigt. Allerdings hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 26. Mai 2020 eine Kehrtwende vollzogen: Die Genehmigung gilt jetzt nur noch vorläufig, die Kasse kann also nach Ablauf der Antwortfrist noch eine Ablehnung nachschieben (Az.: B 1 KR 9/18 R).

Ein Monat Zeit für den Widerspruch

Nach einer schriftlichen Ablehnung bleibt dem Versicherten ein Monat Zeit für den Widerspruch, nachdem er die Ablehnung erhalten hat. Der Widerspruch muss spätestens einen Monat danach bei der Kasse eingegangen sein. Um die Frist zu wahren, reicht ein von Hand unterschriebener Brief. „Per Telefon oder E-Mail ist der Widerspruch nicht gültig“, schreibt Finanztest. Muster: „Hiermit lege ich gegen den Bescheid (Datum, Aktenzeichen) Widerspruch ein. Eine ausführliche Begründung mit Unterlagen folgt.“ Übrigens: Die Monatsfrist gilt nur, wenn die Kasse im Ablehnungsschreiben über das Widerspruchsrecht aufgeklärt hatte. Fehlt dieser Hinweis, kann der Versicherte ein ganzes Jahr widersprechen.

Makler können gesetzlich versicherte Kunden für die zusätzliche Suche nach kompetentem Rat auf entsprechende Institutionen verweisen, darunter die Unabhängige Patientenberatung Deutschland und die Versichertenältesten, die es bei vielen Krankenkassen gibt. Kostenlosen rechtlichen Beistand für Mitglieder bieten auch die Sozialverbände VdK, Sozialverband Deutschland und viele Gewerkschaften. Als letzter Schritt bleibt der kostenpflichtige Gang zum Rechtsanwalt, am besten zum Fachanwalt für Sozialrecht. Hat der Widerspruch Erfolg, muss die Kasse auch die Beratungskosten erstatten.

Klage oder Kassenwechsel?

Hat der Widerspruch keinen Erfolg, bleibt noch die Klage vor dem Sozialgericht. Zeit dafür: ein Monat nach Erhalt des Widerspruchsbescheids. Solche Prozesse dauern oft Jahre. Übrigens: Auch privat Versicherte können gegen Entscheidungen der Pflegepflichtversicherung beim Sozialgericht klagen. Ansonsten sollten PKV-Kunden besser erst mal den PKV-Ombudsmann einschalten.

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