„Ambulant vor stationär“ gilt auch in der privaten Krankenversicherung

Martin Thaler Berater Recht & Haftung

Im V. Sozialgesetzbuch ist der gesetzliche Grundsatz „ambulant vor stationär“ verankert – doch inwieweit lässt sich dieser auch auf die private Krankenversicherung übertragen? Diese strittige Frage beschäftigte nun das Landgericht Mannheim.

Krankenhaus

Auch in der PKV gilt die Grundregel "ambulant vor stationär". Bild: Adobe Stock/ Robert Kneschke

Wenn es um die eigene Gesundheit und die hierfür notwendig werdenden Heilbehandlungen geht, gilt der Grundsatz „ambulant vor stationär“ – so sieht es Paragraph 39 des 5. Sozialgesetzbuches vor. Doch gilt diese Regel auch für die private Krankenversicherung? Mit dieser Frage musste sich nun das Landgericht Mannheim auseinandersetzen (Az: 9 O 383/19).  

Der Fall  

Ein Mann – Besitzer einer privaten Krankenversicherung – erlitt im November 2013 einen Ohnmachtsanfall und klagte im Anschluss über Tinnitus, ein psychovegetatives Erschöpfungssyndrom, Spannungskopfschmerzen und weitere Symptome.  

Im Februar 2014 empfahl die behandelnde Ärztin eine stationäre Behandlung. Der Versicherungsnehmer entschied sich für eine Klinik, für die seine Versicherung bereits in der Vergangenheit die Kosten übernommen hatte. Für eine erneute stationäre Behandlung lehnte die Versicherung die Kostenübernahme jedoch ab – der Mann lies sich nichtsdestotrotz für drei Wochen in der Klinik behandeln.  

Im Anschluss erhielt er von der Klinik eine Rechnung in Höhe von rund 7.000 Euro, für die Wahlleistung „Chefarztbehandlung“ wurden weitere 1.340 Euro aufgerufen. Die private Krankenversicherung lehnte aber mit Verweis auf die fehlende medizinische Notwendigkeit sowie ihre bereits zuvor geäußerte Absage eine Begleichung der Kosten ab, worauf der Fall vor Gericht ging.  

Der Versicherungsnehmer behauptete, dass aufgrund des komplexen Krankheitsbildes eine stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig gewesen sei. Schließlich habe er sich zuvor bereits einer ambulanten Behandlung unterzogen, die erfolglos geblieben sei. Er sei folglich nicht verpflichtet gewesen, diese ambulanten Therapien fortzusetzen, sondern habe sich in stationäre Behandlung begeben dürfen.  

Zumal – so argumentierte der Mann – gelte das in § 39 SGB V normierte Primat der ambulanten Heilbehandlung im Bereich der privaten Krankenversicherung nicht. Dies ergebe sich aus einer Entscheidung des Bundesgerichtshofs aus dem Jahr 2003, die besagt, dass finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit keine Rolle spielten.  

Das Urteil  

Das Landgericht Mannheim wollte sich der Sichtweise des Mannes nicht anschließen, dass der in § 39 SGB V normierte Grundsatz „ambulant vor stationär“ nicht für die private Krankenversicherung gelte. Zwar fehle es hier an einer entsprechenden Normierung, die Geltungskraft ergebe sich aber bereits aus den Allgemeinen Vertragsbedingungen.  

Hier wurden die medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlungen von den medizinisch notwendigen Heilbehandlungen abgegrenzt. Diese Differenzierung sei nur erforderlich, so die Richter, wenn die ambulante und die stationäre Behandlung laut AVB nicht gleichwertig seien. Für eine stationäre Behandlung müsse sich demzufolge eine besondere Notwendigkeit ergeben. Diese Differenzierung ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer laut Gericht auch erkennbar. Vor dem Hintergrund der Belastungen eines Krankenhausaufenthalts für den Versicherten und des damit einhergehenden erhöhten Infektionsrisikos dränge es sich bereits aus praktischen Gründen auf, dass die stationäre Behandlung als ultima ratio verbleiben soll.

Zwar habe – wie vom Mann dargelegt – der Bundesgerichtshof entschieden, dass die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung nicht allein deswegen zu verneinen ist, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Diese Grundsätze betreffen allerdings nur die Frage, ob von zwei medizinisch gleichwertigen Behandlungsmethoden der Versicherte zwingend der günstigeren den Vorzug geben muss. Bei stationärer und ambulanter Behandlung werden allerdings nicht lediglich zwei verschiedene Therapieformen verglichen.  

Der Versicherungsnehmer sei zudem dazu verpflichtet hinsichtlich Entstehung und Umfang von Ansprüchen auch auf die Interessen seines Versicherers Rücksicht zu nehmen. So verhalte er sich treuwidrig, wenn er Therapieformen über das Erforderliche hinaus in Anspruche nehme.  

Da eine vorherige hinreichende ambulante Behandlung aus Sicht des Gerichts nicht feststellbar, lehnte es die Klage des Mannes ab – die Versicherung muss folglich nicht für die in Anspruch genommene stationäre Behandlung leisten.

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