Versicherer muss Berufsunfähigkeit nachweisen

Michael Fiedler Berater Recht & Haftung

Wann wird aus einer längeren Arbeitsunfähigkeit Berufsunfähigkeit? Und wer ist hier in der Nachweispflicht? Diese Fragen beantwortete das Amtsgericht Unna in einem aktuellen Fall.

Wann wird aus längerer Arbeitsunfähigkeit Berufsunfähigkeit?

Wann wird aus längerer Arbeitsunfähigkeit Berufsunfähigkeit? Darüber befand das AG Unna. Bild: Tumisu /Pixabay

Der Übergang zwischen Krankentagegeldbezug (KTG) und Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung sorgt mitunter für Rechtsstreitigkeiten. So auch im vorliegenden Fall.

Bei einem Freizeitunfall zog sich ein Mann schwere Verletzungen der Brustwirbelsäule zu. Etwa fünf Monate lang zahlte der Versicherer bedingungsgemäß das vereinbarte Krankentagegeld (KTG).

Nach einem Arztbericht änderte der Versicherer allerdings sein Zahlungsverhalten. In dem Bericht der behandelnden Praxis wurde dem Versicherer mitgeteilt, der Mann sei weiter und auf unbekannte Dauer arbeitsunfähig.
Nun wollte der Krankentagegeld-Versicherer nicht mehr zahlen und argumentierte, es läge Berufsunfähigkeit vor.

Das wiederrum bestritt der Versicherte: Er sei nicht im Sinne der Versicherungsbedingungen berufsunfähig gewesen. Vor Gericht musste entschieden werden, ob zum Stichtag 28. Januar 2018 (Datum des Arztberichts) eine Berufsunfähigkeit vorgelegen hat.

Konkrete Tätigkeit entscheidend

„Der Mandant war technischer Leiter in einem städtischen Betrieb. Seine Arbeit beinhaltete Schreibtischarbeit, die Betreuung anderer Mitarbeiter, die Durchführung und Überwachung von Umbauarbeiten, das Einweisen von Mitarbeitern sowie das Führen von Personalgesprächen. Ich hatte für den Mandanten den typischen Ablauf einer Arbeitswoche unter Beweisantritt dargestellt“, fasst Rechtsanwalt Christian Koch zusammen, der den Mann vor Gericht vertrat.
Diese detaillierte Darstellung machte sich bezahlt. Denn die Ärzte rieten, lediglich Zwangshaltungen und schweres Heben und Tragen von Lasten zu vermeiden. Das wiederrum war für die Ausübung der konkreten Tätigkeit nicht erforderlich. Berufsunfähigkeit hingegen liege vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 Prozent erwerbsunfähig ist.

Ein vom Gericht bestellter Sachverständige untersuchte den Mann und wertete die ärztlichen Unterlagen aus. Zur Frage der Berufsunfähigkeit, bezogen auf den Stichtag 28.01.2018, erklärte der Sachverständige, dass dem Mann im Entlassungsbericht der Reha-Klinik für seinen konkreten Beruf ein vollschichtiges Leistungsvermögen attestiert worden sei.
Zudem müsse die Versicherung nachweisen, dass Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorgelegen habe, hieß es in dem Urteil (AZ: 16 C 125 /19; liegt procontra vor). Ein solcher Nachweis wurde nicht erbracht; gegen die Ausführungen des Sachverständigen brachte der Versicherer keine Einwände vor. Das Gericht erkannte für Recht, dass die Krankentagegeldversicherung des Mannes fortbesteht.

Das Urteil ist inzwischen rechtskräftig.