Ombudsmann: Wenn der BU-Versicherer lange zahlt…

Berater Top News Versicherungen von Detlef Pohl

…, ohne die Leistungspflicht anerkannt zu haben, gilt das wie ein unbefristetes Anerkenntnis, hat in einem bisher wenig beachteten Fall der Versicherungsombudsmann entschieden. Ganz ohne Tücke ist dessen Entscheidung aber nicht.

Versicherungsombudsmann lässt den Verbraucher nicht im Regen stehen.

Kunden in der BU-Versicherung fühlen sich von ihrem Versicherer nicht selten benachteiligt. Der Versicherungsombudsmann lässt Verbraucher mit berechtigten Forderungen nicht im Regen stehen. Bild: iStock/simon2579

Die Verbraucherschlichtungsstelle für Versicherungen („Versicherungsombudsmann“) hat 2018 über 14.100 zulässige Beschwerden über Versicherer bearbeitet - 5,1 Prozent weniger als 2017 (procontra berichtete). Die Erfolgsquote zugunsten der Kunden betrug 44,1 Prozent (2017: 43,0 Prozent), in der Leben-Sparte 26,2 Prozent (2017: 23,6 Prozent).

Zur BU-Versicherung erhielt der Ombudsmann 2018 knapp 520 Beschwerden, von denen fast 400 zulässig waren, Tendenz leicht steigend. Die Policen sind durch lange Laufzeiten (oft bis zur Regelaltersgrenze) und hohe Kapitalwerte gekennzeichnet. Hauptstreitpunkte: Ist der Versicherer leistungspflichtig? Wann musste die Leistung einsetzen? Bis wann musste der Versicherer leisten?

Steigende Fallzahlen zu Streit in der BU-Versicherung

„Viele Beschwerden werfen komplizierte medizinische Fragen auf, die nicht immer abschließend geklärt werden konnten, da eine Beweiserhebung per Sachverständigen nötig gewesen wäre“, erklärt Ombudsmann-Geschäftsführer Horst Hiort. Der Ombudsmann dürfe Gutachter jedoch nicht einschalten. „Das ist den Gerichten vorbehalten“, so Hiort.

Der Geschäftsführer der Schlichtungsstelle verweist auf einen interessanten Fall, bei dem der Ombudsmann 2017 helfen konnte, was bisher jedoch kaum bekannt ist. Ein inzwischen 50 Jahre alter Kunde hatte im Jahr 2000 eine selbstständige BU-Police abgeschlossen. Laut Bedingungen darf der Versicherer im BU-Fall den Kunden abstrakt auf eine andere Tätigkeit verweisen – außer bei Umschulung – da verzichtet er bis zu drei Jahre auf die Verweisung.

Wenn der Versicherer lange zahlt…

Der Kunde, in einem Ein-Mann-Betrieb selbstständig tätig, verrichtete neben den kaufmännischen Tätigkeiten überwiegend körperliche Tätigkeiten, insbesondere Zimmermannsarbeiten, und verdiente rund 2.300 Euro netto. Im Herbst 2012 wurde er arbeitsunfähig. Die Deutsche Rentenversicherung veranlasste eine Umschulung zum Kaufmann im Groß- und Außenhandel, die der Kunde im Sommer 2016 erfolgreich abschloss. Anschließend arbeitete er als Verkäufer mit 22 Wochenstunden und verdiente durchschnittlich 850 Euro netto.

Bereits 2013 hatte eine Rheumatologin festgestellt, dass der Mann in seinen früheren Kerntätigkeiten zu 80 Prozent eingeschränkt ist. Der BU-Versicherer selbst hat keine Begutachtung vorgenommen und hat auch nicht geprüft, ob eine betriebliche Umorganisation in Frage kommt. Er zahlte seit Herbst 2012 BU-Rente bis 31. August 2016. Dies erfolgte jedoch ohne Anerkennung der Leistungspflicht, hieß es später, als weitere Zahlungen abgelehnt wurden.

Darüber beschwerte sich der Kunde beim Versicherungsombudsmann – mit Erfolg. Der BU-Versicherer ist weiterhin leistungspflichtig, entschied der Ombudsmann am 19. April 2017 (Az.: 16557/2016-E). Der Kunde sei bedingungsgemäß berufsunfähig. Der Versicherer könne nach 47 Monaten Leistungszeit nicht behaupten, er sei dem Kunden entgegenkommen und habe ihn finanziell unterstützen wollen, ohne dazu verpflichtet gewesen zu sein. Der Versicherer habe die Berufsunfähigkeit des Kunden von ununterbrochen sechs Monaten nicht bestritten (procontra berichtete).

In den Bedingungen wird jedoch nicht gefordert, dass eine dauernde Berufsunfähigkeit (nach der Rechtsprechung umfasst dies einen Zeitraum von drei Jahren) vorliegt, vielmehr ist von einer Berufsunfähigkeit auszugehen, wenn der vorbeschriebene Zustand sechs Monate ununterbrochen bestehen wird oder bestanden hat.

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