Einstufung ADL oder gesetzliche Pflegestufe

Versicherungen von Ellen Ludwig

Manchmal gilt beides, oft nur eines von beiden. Aber was ist fairer, schneller und unkomplizierter für den Betroffenen und wann wird schneller geleistet? Gibt es Unterschiede zwischen den Produktsparten Leben und Kranken im Bereich Pflege?

Pflegestufe - Pflegebedürftigkeitsbegriff nach SGB XI
In der bisherigen Ermittlung der gesetzlichen Pflegestufe erfolgt eine Prüfung des Medizinischen Dienstes, wie sich täglich der regelmäßige Aufwand für die Pflege des Patienten darstellt. In der Pflegestufe 0, die für an Demenz Erkrankte geschaffen wurde, wird mithilfe eines Fragebogens über die Alltagskompetenz entschieden. Für die Einstufung in Pflegestufe 1 muss der tägliche Bedarf für mindestens 90 Minuten Pflege bestehen, für Stufe 2 müssen mindestens drei Stunden in Anspruch genommen werden, und in Pflegestufe 3 muss ein zeitlicher Bedarf von mindestens fünf Stunden vorliegen. Diese Einstufung richtet sich also ausschließlich nach dem zeitlichen Aspekt und wird dem Wunsch der Patienten nach individueller Autonomie nicht gerecht.

ADL – Aktivitäten des täglichen Lebens
Vermehrt in Pflegerentenversicherung, neuerdings auch vereinzelt in Pflegetagegeldern, wird eine Einschätzung der Pflegebedürftigkeit nach dem ADL-System vorgenommen. Diese Prüfung wird bei einigen Anbietern zusätzlich zur gesetzlichen Pflegestufen-Festlegung vorgenommen, bei anderen Anbietern stellt das ADL-System das einzige Prüfungsverfahren dar. Im Gegensatz zur „herkömmlichen“ Prüfung durch den Medizinischen Dienst, der die für die Pflege des Patienten aufzuwendende Zeit misst, legt das ADL-Punktesystem fest, welche körperlichen Tätigkeiten oder Grundfähigkeiten der Patient nicht mehr ohne fremde Hilfe ausführen kann. Die Aktivitäten des täglichen Lebens (aus dem Englischen: Acitivities of daily living) wurden hierzu in sechs Kategorien eingeteilt:

An- und Auskleiden
Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken
Waschen
Fortbewegen im Zimmer
Aufstehen und Zu-Bett-Gehen
Verrichten der Notdurft

Führt der Versicherer eine Prüfung nach ADL durch, testet nicht der Medizinische Dienst, sondern ein Vertrauensarzt der Gesellschaft. Für jede Grundfähigkeit, die nicht mehr allein ausgeführt werden kann, wird ein Punkt vergeben. Im Gegensatz zur gesetzlichen Einstufung spielt die Dauer der täglichen Pflegemaßnahmen keine Rolle. Für die Leistungsberechnung in der Pflegeversicherung nach ADL-System werden die Punkte addiert, um den Patienten und seinen Pflegebedarf in den bekannten Pflegestufen einordnen zu können. Anbieterabhängig wird ab zwei bis drei Punkten die Pflegebedürftigkeit anerkannt und Leistungen gemäß mindestens Pflegestufe 1 erbracht. Ab fünf oder sechs Punkten ist die Pflegestufe 3 erreicht. Das bedeutet also: Umso weniger Punkte für die Leistung in der jeweiligen Pflegestufe benötigt werden, umso besser ist dies für den Kunden.

ADL Einstufung für den Betroffenen in vielen Fällen die bessere Wahl
Wird ein Versicherter beispielsweise so krank, dass er komplett bettlägerig ist und mit einer Magensonde gespeist wird, kann es sein, dass nach der herkömmlichen Pflegestufen-Berechnung nur Pflegestufe 2 anerkannt wird. Denn durch die nicht zu leistende Hilfe bei der Einnahme von Mahlzeiten verringert sich der Pflegeaufwand unter Umständen auf unter fünf Stunden. Wird die Einstufung nach ADL vollzogen, bekommt der schwerst pflegebedürftige Patient alle sechs Punkte und somit die Zuordnung in die Pflegestufe 3.

Für Menschen mit psychischen und kognitiven Einschränkungen wie geistig Behinderte und Demenzkranke ist die Einstufung nach ADL ebenfalls, gerade für Letztgenannte zu Beginn ihrer Erkrankung, ein Vorteil.

Wird die ADL-Prüfung zusätzlich zu einer erfolgten Einstufung in eine gesetzliche Pflegestufe angeboten und gilt der Grundsatz, dass immer die höhere ermittelte Stufe für die Leistungsberechnung zugrunde gelegt wird, ergibt sich hieraus eine deutlich höhere Leistungswahrscheinlichkeit. Interne Quellen eines der größten deutschen Pflegerentenversicherer sprechen von einer Zunahme der Leistungsfälle von über 30 Prozent nach Einführung von ADL. Das bedeutet, dass viele Versicherte dank ADL überhaupt eine Leistung aus ihrem Tarif oder eine höhere Leistung als bisher erhalten. Der Anstieg der Leistungsquote wird sich allerdings auch auf die Beitragskalkulation auswirken und kann für Pflegetagegeld-Policen auch zu Beitragsanpassungsbedarf führen.

Ausblick auf die Pflegereform
Ab 2015 erhöhen sich erstmal nur die Leistungen der Pflegekasse als Inflationsausgleich um 4 Prozent. Dies gilt sowohl für die ambulante als auch stationäre Pflege. Die neue Definition der Pflegebedürftigkeit nach 5 Pflegegraden, die zurzeit erprobt wird, soll erst ab 2017 greifen.  Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff orientiert sich dann nicht mehr nach dem zeitlichen Pflegeaufwand, der entscheidende Maßstab soll in Zukunft der Grad der Selbständigkeit sein. Damit bekommt auch in der gesetzlichen Pflegeversicherung die Pflegebedürftigkeit aufgrund eingeschränkter Alltagskompetenz einen höheren Stellenwert.

Foto: Ellen Ludwig, © [ascore]

 

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