Worauf kommt es bei der BU-Leistungsfallprüfung an?

BU-Vorsorge von Sebastian Wilhelm

Wann ein Versicherter als berufsunfähig – und damit der Leistungsfall als eingetreten – gilt, ist nicht einheitlich geregelt. Meist wird eine 50-Prozent-Schwelle zugrunde gelegt. Die Ermittlung der prozentual verbliebenen Arbeitsfähigkeit ist allerdings knifflig.

Die Ermittlung der prozentual verbliebenen Arbeitsfähigkeit ist knifflig. Bild: shutterstock.com/Ilya Karnaukhov

Mehr als drei Viertel der Anträge auf eine private Berufsunfähigkeitsrente werden bewilligt. Eine Quote, die den „die zahlen ja im Ernstfall eh nicht“-Kritikern den Wind aus den Segeln nimmt. Für das knappe Viertel der Enttäuschten ist das allerdings ein schwacher Trost, auch wenn wiederum ein Drittel der Ablehnungen auf eine ausbleibende Reaktion der Kunden zurückgeht. Den zweiten wesentlichen Ablehnungsgrund bildet die Nichterreichung des erforderlichen BU-Grades von 50 Prozent. Laut Morgen & Morgen wird rund ein Drittel der Ablehnungen damit begründet, Franke und Bornberg kommen in einer Stichprobe sogar auf die Hälfte.

Die 50-Prozent-Schwelle hat sich zum Marktstandard gemausert: Wird dem Versicherten eine Berufsunfähigkeit von 50 Prozent oder mehr attestiert, fließen 100 Prozent der vereinbarten BU-Rente. Darunter geht der Kunde leer aus. Alternativ gibt es auch Staffelvereinbarungen, beispielsweise die halbe BU-Rente ab einem BU-Grad von 25 Prozent, und die volle ab 75 Prozent. So oder so: Der Ermittlung des jeweils vorliegenden BU-Grades ist meist der Kern einer Leistungsfallprüfung.

Und der hat es in sich. Denn der BU-Grad wird nicht einfach aus dem Invaliditätsgrad oder dem offiziellen Behinderungsgrad abgeleitet. Stattdessen wird konkret geprüft, welche Bestandteile des jeweiligen Jobs noch erbracht werden können. Eine Beurteilung, die oft einen gewissen Spielraum lässt.

Versicherer mussten umdenken

Lange Zeit legten die Versicherer bei der BU-Leistungsfallprüfung ein quantitatives Modell zugrunde, das sich am Zeitaufwand ausrichtete. Wenn der Antragsteller diese und jene Einzeltätigkeit nicht mehr ausüben konnte, wurde errechnet, ob die Einschränkung mindestens die Hälfte der üblichen Arbeitszeit betraf. Ein BGH-Urteil aus dem Sommer 2017 schob diesem starren, aber auch relativ transparenten Beurteilungssystem jedoch einen Riegel vor. Seitdem muss auch eine qualitative Bewertung der Einschränkungen erfolgen.

Im konkreten Fall ging es um eine Hauswirtschafterin, die in einer Anwaltskanzlei unter anderem für den Kantinenbetrieb zuständig war. Dazu gehörte einmal wöchentlich ein Großeinkauf. Nach einem Treppensturz konnte sie allerdings nicht mehr schwer heben. Ihren Antrag auf BU-Rente lehnte ihr Versicherer mit der Begründung ab, der Einkauf mache nur einen geringfügigen Teil ihrer Arbeitszeit aus. Der BGH hingegen entschied, dass diese Einzeltätigkeit ein integraler, tragender Bestandteil ihrer Arbeit sei. Schließlich könne sie die Kantine ohne einzukaufen nicht mehr führen. Fazit: Wenn eine Einschränkung nicht eine „abtrennbare Einzelverrichtung“ betrifft, sondern einen „untrennbaren Bestandteil eines beruflichen Gesamtvorgangs“, dann zählt nicht allein der zeitliche Anteil. Das Urteil ist für die Kunden prinzipiell eine gute Nachricht, macht die Leistungsfallprüfung aber nicht einfacher.

Ob sich die Quote der Fälle, in denen die Versicherer einen eigenen Gutachter einschalten, seit dem BGH-Urteil erhöht hat, ist noch nicht bekannt. Zuletzt lag sie laut Franke und Bornberg bei nur rund sechs Prozent. Antragsteller tun jedenfalls gut daran, ihre attestierenden Behandler gründlich in die Anforderungen ihres Jobs einzuweihen, damit es nicht zu Fehleinschätzungen kommt. Viel zu oft werde der BU-Grad „ohne genaue Kenntnis der individuellen beruflichen Situation“ festgelegt, beklagt Franke-und-Bornberg-Geschäftsführer Michael Franke, der darin ein „systemimmanentes Problem“ sieht. Berater sollten dem Rechnung tragen und ihre Kunden auf die Fallstricke bei der BU-Antragstellung hinweisen. 

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