PKV: Was die Versicherten besonders ärgerte

Versicherungen Top News von Martin Thaler

Die Zahl der Beschwerden gegenüber dem PKV-Ombudsmann ist im vergangenen Jahr wieder gestiegen. In der Krankenvollversicherung sorgten vor allen Dingen zwei Themen für Ungemach zwischen Versicherer und Kunden.

PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann.

PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann. Foto: dpa

Wieder mehr Ärger in der privaten Krankenversicherung: Im Jahr 2017 ist das Beschwerdeaufkommen im zweiten Jahr in Folge gestiegen. So lag die Zahl der Schlichtungsanträge, die 2017 beim PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann eingingen, bei 6.708 – das waren 624 bzw. 10,3 Prozent mehr Anträge als noch 2016.

Als Grund für den Beschwerdeanstieg machte Lanfermann in seinem nun vorgelegten Tätigkeitsbericht verfahrungstechnische Neuerungen geltend. So habe unter anderem der Umstand, dass nun zeitgleich auch eine Beschwerde bei der Finanzaufsicht BaFin in Frage kommt, zu der erhöhten Zahl geführt. Auch sind die Versicherungen mittlerweile, sein Inkrafttreten des dazu verpflichtet, ihre Kunden auf die Schlichtungsstelle beim Ombudsmann hinzuweisen.  

Doch auch wenn die Beschwerden zuletzt zunahmen, ist die Beschwerdequote angesichts von über 43 Millionen bestehenden Verträgen verschwindend gering – sie betrug gerade einmal 0,015 Prozent. Zudem ist von der Zahl der eingegangenen Anträge so mancher abzuziehen, da sich die hierin enthaltenen Beschwerden gar nicht auf die private Krankenversicherung bezogen und damit unzulässig waren (insgesamt wurden 987 Anträge nicht zur Bearbeitung angenommen).  

Versicherer schauen genauer hin

Die überwältigende Mehrheit der Beschwerden (80,5 Prozent bzw. 4.607) drehten sich dabei um Krankheitskostenvollversicherungen, mit 654 Fällen (11,5 Prozent) folgten Zusatzversicherungen und mit 258 Fällen (4,5 Prozent) Krankentagegeldversicherungen. Pflegeversicherungen bzw. Auslandsreisekrankenversicherungen (2,8 bzw. 0,7 Prozent) sorgten indes höchst selten für Gründe zum Klagen. Damit ist die Verteilung nahezu deckungsgleich mit vergangenem Jahr.  

In der Vollversicherung drehten sich die meisten Streitigkeiten um die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen (20,7 Prozent). Denn nur wenn eine Maßnahme als „medizinisch notwendig“ betrachtet wird, sieht sich die Versicherung auch verpflichtet, zu leisten. Hier kam es in den vergangenen Jahren häufig zum Streit. Der Ombudsmann macht hierfür den Kostendruck im Gesundheitswesen verantwortlich, der die Versicherer immer kritischer prüfen lässt. Auch Gebührenstreitigkeiten (19,3) sowie Fragen nach der richtigen Vertragsauslegung (14 Prozent, siehe Grafik) sorgten im vergangenen Jahr relativ häufig für Streit.  

Vertragsauslegungsstreitigkeiten bildeten bei Beschwerden im Zusammenhang mit Zusatzversicherungen indes mit einem Anteil von 46,3 Prozent den Löwenanteil. Streitig ist hier meist die Frage, in welchem Umfang Versicherungsleistungen zu erbringen sind. Da Zusatzversicherungen häufig Leistungen anderer Kostenträger einbeziehen, scheint für die Versicherten hier besonders häufig Erklärungsbedarf zu bestehen, mutmaßt Lanfermann.  

Von den 4.125 abgeschlossenen Beschwerden konnte der Ombudsmann in 27,1 Prozent (1.117) der Fälle erfolgreich vermitteln. Die Zahl des hohen Anteils der „erfolglosen“ Schlichtungsanträge spreche laut Lanfermann „für die rechtskonforme Bearbeitung der einzelnen Krankenversicherer“.

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