Krankentagegeld-Urteil: Wann liegt Berufsunfähigkeit vor?

Berater Recht & Haftung Meistgeklickt von Martin Thaler

Krankentagegeldversicherungen müssen dann nicht mehr zahlen, wenn eine Berufsunfähigkeit vorliegt. Doch wann ist dies der Fall? Dies ist oftmals umstritten - so auch in einem aktuellen Fall vor dem OLG Koblenz.

Da im vorliegenden Fall das Ergebnis der Reha-Maßnahmen noch gar nicht absehbar war, konnte zum von der Versicherung festgesetzten Zeitpunkt nicht von einer Berufsunfähigkeit ausgegangen werden.

Da im vorliegenden Fall das Ergebnis der Reha-Maßnahmen noch gar nicht absehbar war, konnte zum von der Versicherung festgesetzten Zeitpunkt nicht von einer Berufsunfähigkeit ausgegangen werden. Foto: Tyler Olson - fotolia.com

Die Krankentagegeldversicherung hört dann auf zu zahlen, wenn die Berufsunfähigkeit eintritt. So ist es in den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung (bspw. MB/KT 2009, § 15 Abs. 1 b) festgehalten. Doch ob eine Berufsunfähigkeit vorliegt, ist meist umstritten. So auch in einem Fall, den nun das OLG Koblenz zu verhandeln hatte (Az: 10 U 727/15)  

Der Fall:  

Konkret ging es um einen heute 62-jährigen Mann, der als freiberuflicher Privatdozent für technische Berufe tätig war. Seit dem 1. Januar 2005 unterhielt dieser eine private Krankentagegeldversicherung.   Im Juli 2010 erlitt der Mann einen Schlaganfall, woraus eine Aphasie (Verlust der Sprache) sowie eine Hemiparese (halbseitige Lähmung des Körpers) resultierte, die eine längerfristige Arbeitsunfähigkeit des Mannes bewirkte.  

Die Krankentagegeldversicherung zahlte zunächst mit Wirkung zum 1. Juni 2011 dem Mann die vertraglich zugesicherten Leistungen.  Am 17. Juni teilte die Versicherung dem Versicherten dann allerdings mit, dass die Krankentagegeldversicherung zum 10. September 2011 wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit des Mannes ende, da dieser am 10. Juni berufsunfähig geworden war.  

In ihrer Einschätzung verwies die Versicherung auf die Stellungnahme der beratenden Gesellschaftsärztin, die sich wiederum vorrangig auf den Entlassungsbericht der Neurologischen Reha-Klinik bezog. Dies wollte der Mann nicht akzeptieren und argumentierte, dass er zwar weiter arbeits-, nicht aber berufsunfähig sei. Die Sache ging vor Gericht.  

Das Urteil:  

Das Gericht entschied, dass der Mann nicht zum 10. Juni berufsunfähig geworden sei. „Für den bedingungsgemäßen Eintritt von Berufsunfähigkeit i.S. des § 15 Abs. 1 Buchst. b MB/KT 2009, der den Versicherungsschutz aus einer Krankentagegeldversicherung enden lässt, ist erforderlich, dass nach aller Erfahrung trotz Einsatzes aller medizinischen Mittel mit der Widererlangung der Erwerbsfähigkeit entweder überhaupt nicht zu rechnen ist oder die Heilungschancen so schlecht sind, dass ungewiss bleibt, ob der Versicherte jemals wieder erwerbsfähig werde. Die Prognose der Berufsunfähigkeit ist einzelfallbezogen und ex ante für den Zeitpunkt zu stellen, zu dem der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet“, so die Richter.

Dies habe am 10. Juni 2011 so aber nicht prognostiziert werden können, sondern erst nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme (Ende Januar 2012).  

Die zum maßgeblichen Stichtag bestehende Prognose muss natürlich vom einem Sachverständigen begutachtet. Ist dies nicht möglich, weil die gesundheitliche Entwicklung des Versicherten bis zu diesem Stichtag so ungenau erhoben und dokumentiert worden ist, so ist der vom Versicherer zu führende Nachweis, dass der Versicherungsschutz aus einer Krankentagegeldversicherung durch Eintritt der Berufsunfähigkeit endete, nicht erbracht, urteilten die Richter.  

Die Versicherung wurde folglich zu Nachzahlungen der Krankengeldbeiträge verurteilt.  

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