Krankentagegeld gekürzt – Makler setzt Nachzahlung durch

Berater Top News von Michael Fiedler

Ein Privater Krankenversicherer kürzte das Krankentagegeld. Wie es Makler David Alves Bentes gelang, 12.000 Euro Nachzahlung für seinen Mandanten durchzusetzen.

Makler Alves Bentes erkämpfte eine Nachzahlung für seinen Mandanten

KTG gekürzt: Makler Alves Bentes erkämpfte eine Nachzahlung für seinen Mandanten. Bild: ©Daniel Troha Photography

Eine Krankentagegeldversicherung leistet einen Einkommensersatz, wenn durch Krankheit oder Unfall eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Besonders für Selbstständige und Freiberufler ist diese Versicherung wichtig, denn sie können ihr Einkommen nur privat absichern.

Im Leistungsfall prüft der Private Krankenversicherer, bei dem das Krankentagegeld versichert wurde, die Einkommenssituation des Antragstellers. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit.
Ergab sich bei der Prüfung, dass der versicherte Krankentagegeldsatz das Nettoeinkommen des Versicherten überstieg, war es bisher gängige Praxis, dass der Tagesgeldsatz reduziert wurde.
So heißt es in den MB/KT 2009:
„Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.“

BGH-Urteil: Klauseln wirksam

Mit dieser Praxis hat der Bundesgerichtshof (BGH) mit seinem Urteil vom 6. Juli 2016, (Az: IV ZR 44/15) nun Schluss gemacht (procontra berichtete: "BGH stärkt Verbraucherrechte").

In der Entscheidung heißt es: „Die Regelung über die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages in § 4 Abs. 4 der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung 2009 ist wegen Intransparenz unwirksam“.

Makler Alves Bentes wurde durch die IGVM auf das Urteil aufmerksam. „Als ich das BGH-Urteil gelesen hatte, fiel mir sofort der Leistungsfall meines Mandanten ein“, berichtet Versicherungsmakler Alves Bentes aus Obertshausen. „Dem war es genauso ergangen. Als er arbeitsunfähig erkrankte und nach Ablauf der Karenzzeit Tagegeld beantragte, ließ sich der private Krankenversicherer Nachweise über das das Einkommen des Versicherten vorlegen und prüfte dessen Höhe im Jahr vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Da es niedriger ausgefallen war, kürzte er daraufhin einseitig die Höhe des versicherten Krankentagegeldes. Grund: das Nettoeinkommen des gewerblich tätigen Versicherten habe sich reduziert. Die Prämie hatte der Versicherer jedoch bis dahin für den versicherten Tagessatz vereinnahmt.“

Mit Hinweis auf das BGH-Urteil schrieb Alves Bentes den Krankenversicherer an und forderte ihn auf, die Differenz zwischen dem gewährten Krankentagegeld zum ursprünglich versicherten nachzuzahlen. Und tatsächlich: Bereits eine Woche später lag die Bestätigung des Versicherers vor, bestätigte Alves Bentes gegenüber procontra.

Tipps der IGVM

Die IGVM rät auf ihrer Webseite sich nicht von Ausreden der Versicherer irritieren zu lassen. Diese würden häufig argumentieren, dass es sich bei dem Urteil um eine Einzelfallentscheidung handeln würde, die auf die Bedingungen der Gesellschaft nicht zutreffen würde.
Tatsächlich liegen dem BGH-Urteil die PKV-Musterbedingungen des GDV aus dem Jahr 2009 zugrunde, die der Versicherer übernommen hatte. Bevor Makler mögliche Nachzahlungen für Mandanten geltend machen, sollten sie überprüfen, ob in den fraglichen Verträgen die unwirksamen Klauseln verwendet wurden.

Auch ältere Leistungsfälle, in denen der Versicherer genauso verfahren ist, sollten überprüft werden. „Ansprüche nach 2013 dürften noch nicht verjährt sein, weil dieses Grundsatzurteil 2016 erging. Aber auch für die Jahre zuvor bestehen durchaus noch gute Chancen, Nachzahlungen zu erhalten. Viele Experten sind davon überzeugt, dass der Eintritt der Verjährungsfrist erst mit der Veröffentlichung der Entscheidung in Gang gesetzt wird“, heißt es dazu von der IGVM.

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